Что происходит с системой страховой медицины и Фондом обязательного медицинского страхования? (2)

Первая часть материала - по ссылке.

Заявленная тема пресс-конференции представителей руководства ФСМС, которая прошла 24 октября в мультимедийном центре Sputnik Казахстан, звучала достаточно интригующе: «Почему казахстанцы недовольны системой обязательного социального медицинского страхования».

Тем более что, согласно анонсу, «спикер ответит на ключевые жалобы населения и расскажет, какие меры принимаются для устранения минусов в системе…»

Увы, но, если судить по появившимся по итогам мероприятия отчетам информационных агентств, ничего принципиально нового основной спикер мероприятия – заместитель председателя правления ФСМС Айдар Нуралиев, широкой общественности не сообщил.

Разве что, ещё раз упомянув о неохваченных системой страхования 3,6 миллионов казахстанцев, зампред ФСМС воздержался от детального перечисления возможных методов их привлечения (типа вызвавшей весьма неоднозначную реакцию в обществе идеи ограничения действия водительских прав), а ограничился упоминанием будущей совместной деятельности в этом направлении с Минтруда, Минздравом, акиматами и Комитетом госдоходов, а заодно – проведением разъяснительной работы. Которая, согласно заявлению спикера, будет продолжаться как в нынешнем, так и будущем году.

Более предметно на тему недовольства населения высказалась директор департамента по работе с физическими и юридическими лицами Фонда социального медстрахования Забира Оразалиева, которая проинформировала о том, что с начала года от казахстанцев, недовольных работой системы обязательного медицинского страхования, поступило более 20 тысяч жалоб.

Однако и здесь, если можно так выразиться, «все не столь однозначно»:

«Большая часть жалоб поступает в городах Алматы и Астане. В целом лидерами у нас всегда являются вот эти два города, в силу того, что здесь учитывается плотность населения, учитывается количество медицинских организаций. В этих наших двух городах именно сконсолидированы не только городские медорганизации, но и республиканского значения медицинские организации. Поэтому у нас такой показатель…»

Нашла директор департамента некоторый позитив и в другой цифре, а именно в 40% жалобах на некачественное оказание медицинской помощи.

После чего последовал любопытный вывод о том, что эти данные показывают, что большая часть населения всё-таки получает медуслуги высокого качества.

То есть, согласно такой логике, если 60% населения никуда активно не жаловалось, то значит – оно всем довольно. Как тут не вспомнить пресловутых оптимиста и пессимиста с их стаканом, который то ли наполовину пуст, то ли наполовину полон.

Некоторые нарушения в сложившейся системе мёд страхования смог назвать и Айдар Нуралиев, в основном сосредоточившись на фактах приписок оказанных медицинских услуг медорганизациями (но тоже с некоторыми оговорками):

«Если мы говорим именно о приписках, их всего у нас 5% всех выявленных дефектов. У нас 88% – это необоснованное завышение. Это не совсем приписка. Когда врач вместо трёх услуг дал направление на семь. А есть приписка, когда на самом деле ничего не было сделано, но приписали…

В Фонде медстрахования постоянно мониторят такие случаи, и если их выявляют, то медицинские организации штрафуют в трёхкратном размере от причиненного ущерба…Если мы видим где-то серьёзное отклонение, нам система управления рисками тоже показывает, что вот эта медорганизация – какая-то «красная зона…»

При этом одной из главных причин недоработок Айдар Нуралиев считает слабый уровень цифровизации, пока не позволяющий полноценно выявлять «завышенный объём потребления»:

«Именнопо этой причине Фонд продолжает работу по оцифровке всех процессов. Как только это удастся сделать внутри медорганизаций, они будут интегрированы с системой ФСМС и проблема исчезнет. реализовывать проект начнут уже в январе 2024 года и постепенно внедрят по всему Казахстану»…

К проблеме цифровизации в системе казахстанского здравоохранения в целом и системе ОСМС в частности мы ещё вернемся, а пока более внимательно рассмотрим общую картину выявленных нарушений.

Версия Фонда – во всем виноваты нарушители на местах

Начнём с упомянутых приписок, которые выявляют сами сотрудники службы мониторинга ФСМС. Более точную сумму таковых в сентябре этого года назвал ещё один заместитель председателя Фонда – Ильяс Мухамеджан:

«В течение шести месяцев 2023 года количество недокументированных случаев предоставления медицинских услуг (известных как «приписки») достигло 22 885 случаев, на сумму 212,4 млн. тенге».

Выявлять подобные прецеденты иной раз действительно несложно – например, трудно пройти мимо случая, когда стоматологическая клиника бодро отрапортовала о помощи пациенту в рамках ОСМС, при которой ему за один день было оказано более 52 стоматологических услуг на 52 зуба…

Если же взять данные по регионам, то в большинстве случаев приписки будут касаться узкопрофильных специалистов (то есть, той категории врачей, к которым как показывает практика, труднее всего попасть на приём в рамках медстрахования).

Например, в Шымкенте в числе выявленных на конец мая этого года 267 фактов приписок основное количество пришлось на консультативно-диагностические услугам профильных специалистов, УЗИ и услуги окулистов.

Примерно тоже самое происходило и в Алматы, где только с января по март этого года в медицинских организациях города выявили 58 тысяч случаев ненадлежащего оказания помощи гражданам.

«Подавляющее большинство дефектов (57 тысяч) приходилось на организации первичной медико-санитарной помощи. Основные дефекты, которые выявили при мониторинге: необоснованное повышение стоимости услуг и неподтверждённые факты оказания медицинских услуг», – сообщила в конце мая этого года в службе коммуникаций Алматы замдиректора местного филиала Фонда социального медстрахования Жанар Кенжебаева, добавив, что проштрафившиеся организации обязали вернуть фонду более 150 миллионов тенге.

Любопытно, но примерно в эти же дни проблемы приписок и прочих «дефектов» анализировали в Национальной палате предпринимателей «Атамекен», выслушивали мнение самих медработников и пришли к некоторым интересным выводам.

Версия медиков – Фонд нам не доплачиват

В частности, члены палаты обратили внимание на данные, ранее оглашенные заместителем главы ФСМС Айдаром Нуралиевым, согласно которым «мониторингом качества и объёма медпомощи за 2022 год выявлено 3,04 млн. дефектов на сумму 20,8 млрд. тенге. При этом сегодня мы можем охватить максимум 10% от общего объёма всей медпомощи», а также на динамику такого «дефекта» как приписки…»

По данным самого ФСМС, в динамике приписок при охвате 10% (в ручном режиме) сумма нарушений в 2020 году составила 291 млн. тенге, в 2021 году – 240 млн. тенге, а в 2022 году – уже 403 млн. тенге.

В Фонде это связали с увеличением объёма финансирования и охвата системой страхования:

«С начала внедрения ОСМС объём финансирования увеличился в 2,5 раза. Если в 2019 году это был 1 трлн. тенге, то в 2023 году – 2,5 трлн. тенге. Количество поставщиков выросло на 70%, что говорит о привлекательности системы медстрахования для бизнеса. Поступления в ОСМС на 1 января 2023 года составляют свыше 1 трлн. тенге, застрахованы почти 83% населения. Количество частных поставщиков выросло с 635 до 1,2 тысячи…»

Сами же медицинские организации сообщили в НПП «Атамекен» о недостатке финансирования, которое проявилась после введения с 1 февраля этого года так называемой линейной шкалы, которая должна стать регулятором предоставления доступа медицинской помощи населению в условиях установленного лимита средств, выделяемых из республиканского бюджета.

«Дебиторская задолженность поликлиник страны перед частными лабораториями тянется с 2022 года и составляет более 5 млрд. тенге. Представители медицинских организаций страны заявили, что казахстанцам могут перестать оказывать ряд клинико-диагностических услуг. Предприниматели обескуражены: медорганизации ссылаются на отсутствие финансирования со стороны Фонда социального медицинского страхования, а филиалы Фонда предоставляют такие же ответы о недопустимости вмешательства в договорные отношения между поставщиками (организации ПМСП) и соисполнителями клинико-диагностических услуг – узкие специалисты и лаборатории. Если в прошлом году выплаты были приостановлены из-за внесения изменений в приказ «Об утверждении тарифов на медицинские услуги, предоставляемые в рамках ГОБМП и в системе ОСМС», то в этом к этой причине добавилось ещё и введение с первого февраля линейной шкалы. В этом году задолженность бьёт все рекорды», – заявил представитель ОЮЛ «Казахстанская ассоциация медицинских лабораторий» Абай Ахметбек.

Возник ряд вопросов и у представителей НПП «Атамекен»:

«Вопросы о приписках в медицинских организациях, которые поднимает Фонд социального медицинского страхования, возможно, могут иметь место из-за отсутствия интеграции медицинских информационных систем. Однако необходимо понимать, что медорганизациям просто невыгодно их допускать, так как размеры штрафов за приписки составляют 300% от стоимости услуги.

Кроме того, из-за отсутствия оплаты Фондом за фактическое оказанные услуги, медицинские компании не могут выполнить в полной мере свои договорные обязательства, выплатить заработную плату работникам, приобрести необходимые лекарственные средства, медицинские изделия. Это в итоге отражается на качестве предоставления медуслуг населению и их доступности. В своих обращениях поликлиники указывают на то, что при закрытии периода в счет-реестре указана сумма фактически выполненных услуг, а в протоколе НАО «ФСМС» сумма к оплате за фактически оказанные услуги значительно урезана – на 30, 50 и более процентов. При этом Фонд не сокращает обязательства медицинских организаций перед населением, сохранив обязательства в виде штрафов, проверок и оказания медуслуг в полном объёме в рамках ГБОМП и ОСМС…» – считает директор департамента медицинских услуг НПП «Атамекен» Назгуль Кабдрахманова.

В свою очередь, в ФСМС отметили, что задолженность поставщиков перед лабораториями связана с неправильным менеджментом по планированию ежемесячного финансирования:

«Надо исходить из тех возможностей, которые есть. Вопрос стоит к руководству медорганизации, куда они смотрели, когда их врач направо и налево раздавал направления. Мы не будем сидеть и разбираться в отношениях между поставщиком и его соисполнителем. У нас на это нет ни физических возможностей, ни ресурсов, ни денег. Наша задача сегодня – выстроить правильные взаимоотношения между фондом и поставщиком-медорганизацией», – подчеркнул Айдар Нуралиев и проинформировал, что в планах руководства фонда значится подготовка проекта документа по сокращению услуг к диагнозам пациентов.

Договориться в те дни НПП «Атамекен» и руководству Фонда так и не удалось, и «атамекеновцы» предположили, что проблему стоит вынести на уровень премьер-министра в рамках Совета отечественных предпринимателей.

(Правда, обе стороны отметили, что пока будут идти эти споры, крайними неизбежно окажутся пациенты, которые на постоянной основе оплачивают в ФСМС положенные взносы, но теперь могут лишиться ряда медицинских услуг).

Будет цифровизация – будет и лечение?

Впрочем, довольно быстро выяснилось, что премьер-министр Алихан Смаилов и так в курсе ряда проблем в сфере ОСМС.

В своём ответе на депутатский запрос председателя Комитета по социально-культурному развитию Мажилиса Асхата Айтмагамбетова глава правительства связал слабое и неэффективное администрирование средствами ГОБМП и ОСМС с низким уровнем цифровизации сферы здравоохранения, который, впрочем, планируется повысить в следующем году:

«На сегодня администрирование средств ГОБМП и ОСМС является слабым и неэффективным, что в первую очередь связано с низким уровнем цифровизации. На первом этапе в 2024 году планируется запуск единого хранилища данных и внедрение в промышленную эксплуатацию Единой системы оплаты медицинской помощи Фонда социального медицинского страхования с полной интеграцией с информационными системами медицинских организаций...

Кроме того, на текущий момент наблюдается значительное перепотребление медицинских услуг в условиях лимитированного бюджета. В этой связи в настоящее время ведётся работа по полной оцифровке системы здравоохранения в рамках единой информационно-технологической платформы Е-Денсаулық, в том числе оцифровке процессов планирования, закупа, мониторинга и оплаты медицинской помощи, по итогам которой будет усовершенствована система финансирования ОСМС. Для устранения дублирования и исключения фактов перетоков финансовых ресурсов в Законе по вопросам административной реформы (принят 19 апреля 2023 года) предусмотрено объединение с 1 января 2024 года источников финансирования гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи и ОСМС в единый пул…

Вопрос исключения фактов приписок будет решаться путём полной оцифровки системы здравоохранения, что позволит обеспечить 100% охват мониторингом…»

Здесь можно вспомнить, что первоначально Концепция развития электронного здравоохранения РК была разработана и принята ещё в 2013 году, и её действие продолжалось до 2020 года включительно. Реализация Концепции была поддержана и в Государственной программе развития здравоохранения «Денсаулык» на 2016–2019 годы, а также получила продолжение в Государственной программе развития здравоохранения на 2020–2025 годы.

Собственно, её итогом и должна была стать полная цифровизация системы здравоохранения страны к 2020 году путём « внедрения информационных систем во всех государственных медорганизациях» с целевыми индикаторами: «Доля организаций здравоохранения, подключенных к единой сети здравоохранения в 2017 году – 60%, в 2020 году – 100%;Доля населения, обеспеченного «электронными медицинскими картами» в 2017 году – 60%, в 2020 году – 100%;Интеграция информационных систем организаций здравоохранения с единой интеграционной платформой в 2017 году 40%, в 2020 году – 100%».

Со ста процентами как-то не задалось ни в одном направлении, и теперь о достижении этих показателей упоминают во временных рамках 2025–2026 годов.

В начале октября этого года Минздрав презентовал новую информационную систему «E-Денсаулық», которая, по мнению разработчиков, «поможет справиться с некоторыми системными проблемами, накопившимися в медицинской сфере».

Кстати, в перечне системных проблем выявилось и элементарное отсутствие хранилища для собранных данных:

«У нас нет единого хранилища данных, чтобы они консолидировались и где-то собирались на стороне Минздрава. Сейчас идёт работа над тем, чтобы создать единое хранилище, где будут сливаться все данные…» – проинформировал журналистов председатель правления ФСМС Сабит Ахметов.

В общем, теперь будет происходить то ли постепенное замещение частной информационной системы в виде приложения «Damumed» на государственную систему «E-Денсаулык», то ли эти приложения будут функционировать параллельно…

Пока в правительственных кабинетах разбирались с общими вопросами медицинской цифровизации, на местах продолжались проверки.

Проблемы не в частностях, проблемы в системе

Например, в июне этого года прокуратура района «Сарыарка» в Астане сообщила о выявленных фактах прикрепления к поликлиникам умерших граждан, которым впоследствии исправно «оказывались» услуги по ОСМС. Но зато пациенты с хроническими заболеваниями не могли своевременно получить необходимые лекарства, были необоснованные прикрепления граждан к поликлиникам. Об этом сообщается на сайте ведомства.

«В итоге защищены права более 12,5 тысяч граждан. Виновные привлечены к дисциплинарной ответственности», – подытожила итоги проверки прокуратура.

В том же июне текущего года Высшая аудиторская палата опубликовала итоги госаудита эффективности управления активами Фонда социального медицинского страхования и использования ФСМС средств республиканского бюджета за I квартал 2023 года. Проверка выявила ряд существенных нарушений, и по её итогам был сделан неутешительный вывод о том, что «система ОСМС не работает на достижение главных задач развития системы здравоохранения».

Была раскритикована и сама система внутреннего контроля, которой так гордится руководство ФСМС:

«Мониторинг качества оказания медицинской помощи, сводится к проверке данных учётной карточки пациента – полнота и правильность изложения протокола лечения, что является формальным подходом и не отражает удовлетворенности населения оказываемыми услугами. Также используемые министерством здравоохранения и ФСМС данные о количестве выявленных нарушений не позволяют достоверно оценивать эффективность работы медучреждений…»

Что же касается конкретных финансовых сумм, то «в результате аудита установлено 71,6 млрд. тенге нарушений, в том числе 39,3 млрд. тенге – финансовых нарушений, 29,9 млрд. тенге – неэффективного планирования и использования средств, 2,4 млрд. тенге – финансовых потерь и упущенной выгоды».

На этом фоне дополнительным раздражителем для ряда экспертов стала публикация ФСМС своего годового отчета за 2022 года, из которого внимательные читатели почерпнули интригующую информацию о том, что по состоянию на 31 декабря 2022 года общая сумма вознаграждения ключевому управленческому персоналу из пяти членов правления Фонда составила 93,8 миллиона тенге за год, или по 18,8 миллиона тенге каждому. (Справедливости ради можно отметить, что эти премии были более скромными, нежели в 2021 году, когда общая сумма премий ключевому управленческому персоналу составила 152,9 миллиона тенге, то есть, по 30,6 миллиона тенге каждому из членов правления).

При этом, из анализа опубликованных данных, экспертами был сделан вывод о том, что «коллективу Фонда не удалось обеспечить плановые показатели по устойчивому функционированию Фонда, которую стратеги организации связывают с корпоративным управлением, уровнем текучести кадров и долей работников, прошедших внешнее обучение. Все три индикатора не достигли плановых значений ввиду конкретных обстоятельств, преодолеть которые управленцам Фонда не получилось…»

В этой связи вспомнились данные тогдашнего председателя правления фонда Сабита Ахметова, оглашенные им 19 мая 2023 года, когда выяснилось, что на фоне доходов топ-менеджеров рядовые сотрудники фонда имеют гораздо скромные зарплаты:

«Средняя заработная плата – примерно 450 тысяч тенге. Сразу скажу, что это небольшая сумма. У нас текучесть кадров составляет ежегодно 22%. Это почти каждый пятый человек у нас увольняется ежегодно…» – сетовал Сабит Ахметов на брифинге в СЦК.

«В общем, неудивительно, что при такой зарплате ряд сотрудников ФСМС не очень трепетно относится к выполнению своих должностных обязанностей. Да и высокая текучка не способствует укреплению профессионализма» – сделали вывод некоторые наблюдатели.

Высокую текучку кадров на своём примере подтвердил и сам Сабит Ахмтеов, уволившись из ФСМС в нынешнем сентябре, всего через полгода после своего назначения. При чем, министр здравоохранения РК Ажар Гиният особо уточнила, что увольнение главы фонда было по собственному желанию…

Ещё более серьёзные выводы и рекомендации представила после своей проверки комиссия Высшей аудиторской палаты, помимо всего прочего, рекомендовавшая:

«Привлечь к ответственности должностных лиц Министерства здравоохранения, госучреждений и предприятий, допустивших нарушения бюджетного законодательства при использовании активов фонда и средств ГОБМП;

Рассмотреть персональную ответственность председателя правления ФСМСи его заместителей за ненадлежащую организацию работы;

Интегрировать информационные системы Минздрава с информационными учётными системами больниц и медцентров;

Определить механизм оценки эффективности деятельности правления фонда с установлением ключевых показателей по полноте, своевременности и качеству медицинских услуг населению…»

Последний шанс?

Насколько эти рекомендации были приняты к исполнению, комиссия Высшей аудиторской палаты очевидно поймет в ходе очередной проверке, которая, напомню, начнётся в конце нынешнего года.

Правда, некоторые особо скептично настроенные депутаты нижней палаты парламента не так давно вообще призвали вообще ликвидировать ФСМС как организацию, на системной основе не справляющуюся со своими функциями и обязанностями.

С чем, в свою очередь, не согласился новый и о. председателя правления Фонда социального медицинского страхования Абылкаир Скаков:

«С тех пор, как начал функционировать ФСМС, есть и положительные результаты… Поэтому нельзя сказать, что ФСМС абсолютно бесполезен.

Я только начал свою работу в Фонде. Теперь мы засучим рукава, приступим к работе. Мы начинаем обсуждать вопрос. Мы знаем, что существует много проблем. Поэтому я верю, что депутаты во взаимодействии с медицинским сообществом обсудят существующую проблему с министромздравоохранения и экспертами и поэтапно реализуют решение…» – озвучил свою точку зрения новый главный медицинский страховщик в начале октября этого года.

Гадать на тему того, насколько оперативно и эффективно новый руководитель (кстати заочно представляя его журналистам, министр Ажар Гиният характеризовала Абылкаира Скакова как «человека опытного, имеющего вес и знающего чаяния народа», а в очном представлении нового руководителя коллективу Фонда первый вице-министр здравоохранения Тимур Султангазиев, особо отметил опыт работы Абылкаира Скакова в Налоговом комитете и Комитете по финансовому мониторингу) устранит все огрехи и недостатки, допущенные предыдущим топ-менеджментом, пожалуй, не стоит.

Как, впрочем, и предугадывать дальнейшие действия руководства страны в отношении возможной реорганизации системы медицинского страхования в целом и ФСМС в частности.

Пока очевидно, что понимание масштаба кризиса, накопившегося в этой системе, присутствует буквально на всех уровнях казахстанского общества. Вроде как выработаны и основные рекомендации технического характера, а также озвучена надежда на очередную панацею в виде углубления и расширения системы цифровизации.

Вполне очевидно и то, что, если и после всего этого ситуация останется на прежнем уровне, тогда без радикальных решений уже явно будет не обойтись. Главное, чтобы здоровье участников системы ОСМС всё-таки не сильно пошатнулось к тому времени, когда-либо что-то действительно наладится, либо очередной эксперимент с введением обязательного медицинского страхования будет признан несколько преждевременным и не вполне себя оправдавшим…

Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения автора